Risposte al questionario di autovalutazione

1. Le zone ad incidenza più elevata sono quelle sub-sahariane, con una mortalità nel Bulawayo di oltre 80 per 100.000. Seguono Cina e Giappone. I paesi mediterranei sono quelli a maggiore incidenza in Europa ed in tutto il mondo occidentale. Risposta esatta = C
   
   
2. L'incidenza, anche se i dati sono espressi in mortalità, è in marcato aumento, ed è passata in Italia dal 10 per 100.000 al 18 per 100.000 nella popolazione maschile del Veneto in 10 anni, con punte sino al 23/100.000. Alcuni ritengono peraltro che l'aumento di mortalità sia dovuto, almeno in parte, ad una aumentata accuratezza diagnostica. Risposta esatta = B
   
   
3. Il fumo, anche se in alcuni studi è stata descritta un associazione tra questo fattore e l'epatocarcinoma, in particolare in Grecia, comunque, non è considerato un chiaro fattore di rischio per l'HCC. Risposta esatta = D
   
   
4. Attualmente nel mondo occidentale tra il 60 e l'80% degli epatocarcinomi si sviluppano nel contesto di un danno epatico cronico da virus C, in particolare in corso di cirrosi. HBV ed aflatossine costituiscono ancora rilevanti fattori di rischio, in estremo oriente ed in Africa. Risposta esatta = A
   
   
5. L'aumento di rischio attuale e quello che osserveremo probabilmente nel prossimo decennio è dovuto ad un ondata epidemica di infezione da HCV avvenuta negli anni 50 e 60, da utilizzo di materiali non a perdere come siringhe di vetro. Considerata la lunghezza della storia naturale (vedi domanda 7) il picco di incidenza di HCC deve infatti ancora avvenire. Risposta esatta = C
   
   
6. Mentre il sesso maschile (rapporto M/F 3:1 - 4:1 in Italia), la presenza di cirrosi, fattore quasi costantemente associato all'HCC e l'età avanzata sono fattori di rischio, la dieta ricca di grassi, associata ad aumentato di rischio di cancro del colon-retto, non è messa in correlazione con lo sviluppo di HCC. Risposta esatta = C
   
   
7. Il dato varia a seconda degli studi ma in genere si considera che ci vogliano venti anni almeno per lo sviluppo di cirrosi, e da quel momento il rischio di HCC è di meno del 5% per anno. Risposta esatta = D
   
   
8. La percentuale di evoluzione neoplastica per anno varia a seconda dell'etiologia della cirrosi, con i pazienti con duplice infezione a registrare il tasso più elevato (5-6%) ma in media si considera un tasso medio del 3% per anno. Risposta esatta = B
   
   
9. Le linee guida tracciate dall'EASL (European Association for the Study of the Liver) a Barcellona nel 2005 riconoscono categorie di pazienti a rischio elevato o medio che devono essere sottoposti a follow-up stretto e categorie di pazienti a rischio così basso da non necessitare di follow-up. I pazienti con epatopatia da malattia di Wilson non necessitano di sorveglianza, dato il basso rischio di evoluzione neoplastica. Risposta esatta = D
   
   
10. Nei paesi occidentali la percentuale di HCC non associati a cirrosi non supera il 10%, a seconda delle casistiche chirurgiche o internistiche ma si considera che globalmente il dato sia intorno al 5%. Risposta esatta = B
    
    
11. La sensibilità dell'alfafetoproteina (AFP) nella diagnosi di HCC è relativamente bassa e non supera il 40-50% nel totale. Se poi si considerano i piccoli tumori il dato è ancora inferiore. Deve invece essere sottolineato come valori in continuo anche se modesto aumento dell'HCC devono essere considerati un indice attendibile di un rischio di HCC prossimi al 100%. Risposta esatta = B
    
    
12. Nessun marcatore fornisce un guadagno così chiaro rispetto all'AFP da suggerirne l'uso clinico routinario. Risposta esatta = D.
    
    
13. Non esiste accordo sul dato, anche perché alcuni autori, probabilmente a torto continuano a dubitare dell'efficacia dello screening. Le linee guida EASL, tuttavia, in associazione a larga parte della letteratura puntano all'intervallo di 6 mesi. Risposta esatta = B
    
    
14. Recenti metanalisi sembrerebbero indicare un netto guadagno, per quanto attiene allo sviluppo di HCC, nei pazienti trattati con IFN rispetto ai non trattati. A loro volta i trattati che abbiano presentato risposta biochimica e virologica sembrano essere maggiormente protetti che i non responders, trattati, ma senza evidenza di risposta. Sono in corso studi negli USA tesi a valutare il problema in modo prospettico. Risposta esatta = C
    
    
15. Il lento e progressivo aumento di AFP, la comparsa di noduli all'ecografia, anche se istologicamente negativi e la presenza di displasia epatocitaria alla biopsia sono tutti stati indicati come chiari indicatori di aumentato rischio. Le gammaglobuline aumentate non rappresentano un indicatore di HCC. Risposta esatta = C
    
    
16. Anche su questo punto non esiste accordo globale. In generale è tuttavia evidente una tendenza a ridurre l'aggressività in considerazione della adeguata sensibilità e specificità della TAC spirale e del, seppure basso, rischio di inseminazione neoplastica. In particolare la biopsia è indispensabile nei pazienti in cui non vi sia un'indagine strumentale che possa chiarire la natura del nodulo e per i noduli di <3 cm. Risposta esatta = C
    
    
17. L'angiografia con lipiodol era sino ad alcuni anni orsono il gold standard nello staging di HCC mentre ora la TAC spirale è la metodica di stadiazione più adeguata. Risposta esatta = B
    
    
18. Diversi studi indicano chiaramente che il massimo delle indicazioni viene fornito dal duplice controllo. Questo tuttavia è difficoltoso e impossibile logisticamente in alcuni casi. La microbiopsia è, quindi, la tacnica più indicata offrendo maggior accuratezza rispetto alla citologia. Risposta esatta = A
    
    
19. Il TNM non è molto utilizzato nella stadiazione dell'HCC, anche vista l'introduzione di una serie di inconvenienti nel suo utilizzo in campo. Il sistema di Okuda, che prende in considerazione stadio tumorale e la capacità funzionale è sta per lunghi anni la più utilizzata. Attualmente si tende ad inserire nuovi fattori biologici come i livelli di AFP o la presenza di scompenso della cirrosi, come sta facendo il gruppo CLIP, Cancer of the Liver Italian Program, che ha già pubblicato una serie di dati. É inoltre considerata la presenza di cirrosi e lo stato clinico globale del paziente, nella classificazione del gruppo di Barcellona. Risposta esatta = C
    
    
20. Le metastasi sono molto rare nell'HCC se si fa eccezione della situazione di post-chirurgia, nel qual caso il rischio è massimo. Risposta esatta = D
    
    
21. Le indicazioni corrette sono quelle elencate nella risposta B. É assai difficile non candidare a resezione un paziente con nodo singolo al lobo sinistro in Child A. Risposta esatta = B
    
    
22. La possibilità di trapiantare effettivamente un paziente con HCC nei giorni scorsi sono assai basse in Italia e la gestione della lista d'attesa è lunga. Detto questo il migliore candidato (Mazzaferro, N.E.J.M, 2000) è quello indicato nella risposta B.
    
    
23. Le sopravvivenze a 5 anni sono le stesse e quello che pesa nella scelta è sostanzialmente che nel gruppo operato si osserva una discreta percentuale di mortalità e morbilità discrete dovuta alle complicanze precoci della chirurgia che nei trattamenti loco-regionali sono meno frequenti. Risposta esatta = C
    
    
24. La percentuale di recidiva nel paziente operato a distanza i 5 anni dall'intervento varia tra il 60 ed il 100% a seconda degli studi, con valori medi intorno all'80% ed è ancora una volta leggermente superiore a quella osservata nei trattamenti locoregionali. Risposta esatta = C
    
    
25. La termoablazione con radiofreqenze è stata introdotta alla fine degli anni '90 ed oramai sono molti i centri in Italia e all'estero che la eseguono; sono in corso di pubblicazione numerosi studi che dimostrano un'efficacia lievemete superiore del trattamento con RFA rispetto all'alcolizzazione, nonostante questo bisogna ricordare che la RFA è gravata da complicanze un po' più importanti. Risposta esatta = A
    
    
26. Tutte le tre prime risposte identificano il candidato al trattamento locoregionale percutaneo. Va tuttavia detto che alcuni autori, grazie alla maggiore maneggevolezza delle radiofrequenze trattata anche pazienti con grosse lesioni o con più di 3 nodi. Risposta esatta = D
    
    
27. Anche in questo caso tutte e tre le prime risposte sono corrette. Deve essere in questo caso sottolineato come alcuni autori, anche sulla base di alcuni studi prospettici pubblicati con risultati deludenti, credono poco nell'efficacia dalla chemioembolizzazione. Risposta esatta = D
    
    
28. In parte si è risposto già nella risposta precedente. Chi comunque continua a praticare il trattamento con chemioembolizzazione ha abbandonato il trattamento a pioggia che induce danno in tutto il fegato per concentrarsi sui trattamenti selettivi e superselettivi. Risposta esatta = B
    
    
29. Allo stato attuale non esistono farmaci con efficacia comprovata nel trattamento dell'HCC avanzato. Risposta esatta = D
    
    
30. Esistono una serie di parametri che hanno evidenziato una efficacia nel predire la prognosi del paziente operato o no. Tra questi l'invasione vascolare e linfonodale, la mutazione di p53, l'indice di citoproliferazione, i livelli di AFP. Risposta esatta = D

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