Diagnosi precoce ed aumento della sopravvivenza come effetto dello screening del carcinoma epatocellulare in cirrosi

M. Rinaldi, A. Vian, F. Foschia, S. Gianni, R. Naccarato, F. Farinati. Cattedra di Malattie dell'Apparato Digerente; Università di Padova.

L'epatocarcinoma (HCC) è una neoplasia la cui incidenza è in continuo, progressivo aumento, in ogni parte del mondo (1-4). Si tratta tuttavia di una neoplasia che colpisce con particolare frequenza i pazienti cirrotici. Infatti l'associazione fra HCC e cirrosi epatica è presente in percentuale variabile fra l'80% ed il 95% dei casi, a seconda che si tratti di pazienti chirurgici, fra i quali vengono generalmente inclusi una larga quota di soggetti non cirrotici (fino al 20%), o di pazienti appartenenti a casistiche mediche (nel qual caso l'associazione HCC-cirrosi arriva al 95%) (5). Il rischio dell'evoluzione neoplastica della cirrosi è compreso fra il 2% ed il 5% all'anno a seconda dell'eziologia dell'epatopatia (6-8). Esistendo quindi una ben definita popolazione a rischio, ed essendo oggi disponibili metodiche (quali determinazione di alfafetoproteina sierica ed esecuzione di ecografia epatica) relativamente sensibili e specifiche, non invasive e poco costose, e quindi ben tollerate dai pazienti, l'HCC dovrebbe essere una neoplasia ideale per programmi di screening. In letteratura, a tutt'oggi, non c'è accordo sull'efficacia dello screening nel migliorare la prognosi dei pazienti con HCC. Esistono infatti studi (9-14), che dimostrano come, in pazienti cirrotici in cui la diagnosi di HCC è il risultato di procedure di screening, sia maggiore la possibilità di una diagnosi più precoce dell' epatocarcinoma, in fase ancora monofocale: questo permette un approccio terapeutico radicale (resezione) ed una sopravvivenza significativamente più lunga. D'altro canto, altri Autori (15-19) sostengono che la percentuale di pazienti potenzialmente suscettibili di trattamento radicale, non è in realtà influenzata dall' avvenuto o meno screening precedente. Questo soprattutto in relazione alla bassa sensibilità dell'ecografia epatica (US) (20) e di altre procedure diagnostiche (TAC, RMN) in confronto alle lesioni satelliti, per cui spesso il riscontro di un nodulo singolo è una sottostima della reale situazione del paziente, come dimostrato nei pazienti sottoposti a trapiantato di fegato (21). Inoltre la prognosi, nei pazienti con HCC è a volte più legata allo stadio della cirrosi sottostante che non allo stadio della neoplasia, per cui le possibilità terapeutiche vengono notevolmente ristrette.
Al fine di valutare tale problema, abbiamo confrontato lo stadio di malattia alla diagnosi, l'approccio terapeutico e la sopravvivenza in una popolazione di 163 pazienti con HCC su cirrosi, giunti alla nostra osservazione dal gennaio 1989 al dicembre 1996, da noi suddivisi, in modo prospettico, in due gruppi. Il primo di questi (SCREEN) era formato da 81 pazienti cirrotici (età media 61 anni, range 44-81, M/F: 4/1), seguiti ambulatorialmente, in cui la diagnosi di HCC era stata raggiunta dopo determinazioni periodiche semestrali del pattern ecografico epatico e dei livelli sierici di alfafetoproteina (AFP). Il seondo gruppo (CHANCE) comprendeva 82 pazienti (età media 63 anni, range 45-79, M/F:4/1) non routinariamente seguiti, in cui si era giunti alla diagnosi di HCC "per caso" durante ospedalizzazione dovuta o allo sviluppo di sintomi legati alla cirrosi, quali dolore, calo ponderale, emorragia digestiva, ascite, ittero (in 41 soggetti), o per una occasionale ristadiazione della malattia di base (in 20 pazienti), o anche con diagnosi effettuata in altri ospedali, dove i pazienti (17 casi) erano stati ricoverati per insorgenza di sintomi, o infine (in 4 soggetti) per intervento chirurgico per problemi non correlati con l'epatopatia.
L'eziologia dell'epatopatia è risultata essere virale (HBsAg positività testata con metodo ELISA, o anti-HCV positività valutata con test ELISA e confermata mediante RIBA) in 61 pazienti (75,4%) del gruppo SCREEN e in 42 pazienti (51,2%) del gruppo CHANCE. L'eziologia alcolica (assunzione di alcol in quantità superiore a 60 g/die per i maschi e a 40 g /die per le femmine) era presente in 10 pazienti (12,3%) nel primo gruppo e in 28 pazienti (34,1%) nel secondo. Nei restanti 10 pazienti e 12 pazienti (12,3% e 14,7%) rispettivamente per i due gruppi, l'eziologia dell'epatopatia è risultata essere mista (alcol + virus) (alcol vs non-alcol: p=0,001).
In ciascun paziente la diagnosi di neoplasia è stata confermata istologicamente, attraverso esecuzione di biopsia epatica ecoguidata (con ago sottile Chiba o Spinal 22 gauge o con ago Menghini modificato, 20-22 gauge). Per valutare lo stadio dell'epatopatia sono stati esaminati lo stadio di Child-Pugh (22), lo stadio di Okuda (23), e lo stadio TNM (24). Inoltre abbiamo valutato il livello di AFP alla diagnosi, il numero dei noduli (1, 2, >2, diffuso) nonché, in caso di nodulo singolo, il diametro dello stesso, sulla base del dato ecografico. Infine abbiamo considerato il tipo di terapia effettuato dai pazienti, indicandolo con il seguente score: 0=OLTx; 1=Resezione; 2=Alcolizzazione; 3=Chemioembolizzazione; 4=Palliazione; e la sopravvivenza. I test statistici utilizzati per l'analisi dei risultati ottenuti sono stati: t-test di Student, Kruskall-Wallis, Mann-Whitney U-test e Mantel-Haenszel per la sopravvivenza.

Screening e stadio di malattia

Per quanto riguarda lo stadio della malattia, al momento della diagnosi, abbiamo osservato che la distribuzione in classi di Child-Pugh, nei due gruppi di pazienti era la seguente:
classe A: 58 pazienti (72%) e 56 (68%);
classe B: 19 pazienti (23%) e 22 (27 %);
classe C: 4 pazienti (5%) e 4 (5%), rispettivamente per il gruppo SCREEN ed il gruppo CHANCE. La differenza nella distribuzione non è risultata statisticamente significativa. La valutazione dello stadio di neoplasia secondo classi di Okuda (Tab. 1) ha permesso di dividere i pazienti SCREEN come segue: 61 pazienti (75,3%) in classe I, 19 pazienti (23,5%) in classe II e solo 1 paziente (1.2%) in classe III. Per il gruppo CHANCE, invece la distribuzione è stata: 44 pazienti (53,6%) in I stadio, 35 pazienti (42,7%) in II stadio e 3 pazienti (3,7%) in III stadio, dimostrando come nel gruppo CHANCE la percentuale di soggetti con neoplasia in fase avanzata (Okuda II e III) fosse significativamente più elevata che nel gruppo SCREEN (p=0,02). Questi risultati sono stati sostanzialmente confermati dalla determinazione dello stadio TNM. Anche in questo caso, infatti, nel gruppo CHANCE si sono avuti 4 pazienti (4,9%) in T1; 29 pazienti (35,4%) in T2; 17 pazienti (20,7%) in T3; e ben 32 pazienti (39%) in T4. Nel gruppo SCREEN invece, la distribuzione è stata: 15 pazienti (18,5%) in T1; 40 pazienti (49,5%) in T2; 13 pazienti (16%) in T3 e ancora 13 pazienti (16%) in T4; (Tab. 1).

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